●貴病院名・貴科名・主治医様名
●患者様のお名前・性別・生年月日・連絡先
●病名
●現在入院中か否か
●糖尿病の有無・感染症(HBV・HCV・その他)
●保険診療・自由診療・生活保護等の区分

※生活保護や小児慢性特定疾患などの方については検査事前に福祉事務所・保健所等への連絡が必要です。
事前に連絡がない場合は自由診療扱いとなりますのでご注意下さい。

●FAXで送信(096-387-8341)いただくかまたは患者様へお渡しください。
(FAXで送信される場合、書式中の太枠部分の患者様氏名はイニシャルで記入し、生年月日・連絡先は記入不要です)
また、CT・MRIなどの画像情報を患者様へお渡し下さい。

●患者様は、紹介状・診療情報やCT・MRIなどの画像情報をご持参頂きます。

●患者様に検査結果をご説明ください。